Obgyn - Mioma Uteri

MIOMA UTERI

DISUSUN OLEH :

SILVIA CHRISTIANI

07310258

PEMBIMBING :

dr. MEMAN WARTIMAN, SP.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
RSUD EMBUNG FATIMAH BATAM
2012  

1. Definisi

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma uteri, fibroid, ataupun leiomioma. Mioma uteri adalah tumor jinak  miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

2.   Epidemiologi 

Diperkiraan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7 % pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Noval menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.
Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarce, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun ( < 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.
Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1x hamil. Statistik menunjukan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.

3.      Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.  Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:

a. Estrogen

Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus).

Hormon estrogen dapat diperoleh melalui penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB).

Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada pasien yang nullipara.

b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

i. Umur. Proporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.

ii. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah keadaan ini saling mempengaruhi.

iii. Faktor Ras dan Genetik

Pada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri lebih tinggi.penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanita kulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitam beresiko 2,9 kali menderita mioma uteri.

iv. Riwayat keluarga ada yang menderita mioma uteri.

4.      Patologi Anatomi 

Gambaran histopatologi mioma uteri adalah seperti berikut:

Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaanya terjadi secara multipel dan bertaburan pada uterus dengan saiz yang berbeda-beda.

Perubahan-perubahan sekunder yang terjadi pada mioma uteri adalah:

1. Atrofi: sesudah kehamilan atau sesudah menopause

2. Degenerasi Hialin:

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi Kistik:

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu (Calcireous Degeneration):

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh kerana adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah (Carneous Degeneration):

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis terjadinya diperkirakan kerana suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan

6.Degenerasi lemak

Jarang terjadi dan merupakan lanjutan degenerasi hialin

5.      Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena

LokasiCerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

Lapisan uterus mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis yaitu :

 Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 

Mioma Uteri Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi

Mioma submukosa pendikulata adalah jenis mioma sub mukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini  dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan,yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark pada beberapa kasus penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses diatas.

6.      Manifestasi Klinik      

a. Massa di Perut Bawah

b. Perdarahan Abnormal

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain:

Pengaruh ovarium sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

Terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia

berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri

c. Nyeri Perut

Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal ini timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenorrhoe. Dapat juga rasa nyeri disebabkan karena torsi mioma uteri yang bertangkai. Dalam hal ini sifatnya akut, disertai dengan mual dan muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis, menjalar ke pinggang dan tungkai bawah (Pradhan, 2006).

d. Pressure Effects ( Efek Tekenan )

Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ di sekitar uterus. Penekanan pada kandung kencing, pollakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa menimbulkan retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi.

e. Penurunan Kesuburan dan Abortus

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan kesuburan masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40%wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implasntasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor (Stoval, 2001). Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi (Strewart, 2001)

 7.  Diagnosis

a. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor risiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

b. Pemeriksaan Fisik

Mioma uteri ditemukan melalui pemriksaan bimanual rutin uterus Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar tumpr yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.

c. Pemeriksaan penunjang

1) Temuan Laboratorium

Anemia disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi.

2) Imaging

a) Pemeriksaan dengan USG ( Ultrasonografi ) transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus.

b) Histeroskopi

Digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat

c) Histerosalfinografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertile

d) MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan likasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma (Goodwin, 2009). 

8. Diagnosis banding

Diagnosis banding mioma uteri adalah kehamilan, neoplasma ovarium, dan adenomyosis (Achadiat, 2004)

9. Penatalaksanaan       

a. Konservatif

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 munggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.

b. Medikamentosa

Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif.

Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRHa (Gonadotropin Realising Hormon Agonis), progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain seperti gossypol dan amantadine (Verala, 2003).

c. Operatif

Pengobatan operatif meliputi miomektomi, histerektomi dan embolisasi arteri uterus.

Miomektomi,

adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma mioma submukosa pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Histerektomi,

adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.

d. Embolisasi arteri uterus (Uterin Artery Embolization / UAE),

adalah injeksi arteri uterina dengan butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma dan pada UAE tidak dilakukan insisi serta waktu penyembuhannya yang cepat.

e. Radiasi dengan radioterapi

Radioterapi dilakukan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi pada beberapa kasus.

10.  Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang extensif dan secara significant melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharusken SC (Sectio caesaria) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomectomi terjadi pada 15-40% pasien ,memerlukan tindakan lebih lanjut. 

11. Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada mioma uteri:

• Degenerai ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomasarkoma ditemukan hanya 0,32-o,6% dari seluruh mioma. Serta merupakan 30-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya beru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
• Torsi (putaran tangkai). Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut seingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidka terjadi.
• Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosi dan infeksi yang diperkirakan karena karena gangguan sirkulasi darah padanya.